Ký số hồ sơ bệnh án là gì? Quy trình thực hiện và giá trị pháp lý

Khi hồ sơ bệnh án được chuyển từ giấy sang môi trường điện tử, việc ký và xác nhận nội dung cũng cần được thực hiện ngay trên hệ thống.

Một trong những hình thức được sử dụng là ký số hồ sơ bệnh án. Chữ ký số giúp xác định người ký, ghi nhận việc xác nhận nội dung và hỗ trợ kiểm tra dữ liệu có bị thay đổi sau thời điểm ký hay không.

Ký số hồ sơ bệnh án là gì?

Ký số hồ sơ bệnh án có thể hiểu là việc sử dụng chữ ký số để ký và xác nhận các nội dung trong hồ sơ bệnh án được lập, quản lý trên môi trường điện tử.

Chữ ký số sử dụng cơ chế xác thực điện tử gắn với chứng thư chữ ký số, hệ thống có thể xác định người ký và kiểm tra tính toàn vẹn của dữ liệu sau khi ký.

Theo Luật Giao dịch điện tử 2023, chữ ký số có giá trị pháp lý tương đương chữ ký của cá nhân trên văn bản giấy khi đáp ứng các điều kiện theo quy định.

Nếu cần tìm hiểu rõ hơn về khái niệm và cách hoạt động, bạn có thể tham khảo bài viết chữ ký số là gì.

Cần phân biệt ký số với ký, xác nhận điện tử

Hai khái niệm này có liên quan nhưng không hoàn toàn giống nhau:

• Ký số hồ sơ bệnh án: sử dụng chữ ký số để ký và xác nhận nội dung trên môi trường điện tử.
• Ký hoặc xác nhận điện tử trong hồ sơ bệnh án: có phạm vi rộng hơn, có thể sử dụng chữ ký điện tử hợp pháp, kỹ thuật sinh trắc học hoặc hình thức xác nhận điện tử khác theo quy định.

Do đó, không nên hiểu rằng mọi nội dung trong hồ sơ bệnh án điện tử đều bắt buộc phải sử dụng chữ ký số.

Quy định về ký và xác nhận điện tử trong hồ sơ bệnh án

Thông tư 13/2025/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn triển khai hồ sơ bệnh án điện tử và có hiệu lực từ ngày 21/7/2025.

Theo Điều 3 của Thông tư, nội dung liên quan trong hồ sơ bệnh án điện tử có thể được ký hoặc xác nhận bằng một trong các hình thức:

• Sử dụng chữ ký điện tử hợp pháp;
• Sử dụng kỹ thuật sinh trắc học;
• Sử dụng hình thức xác nhận bằng phương tiện điện tử khác theo quy định của Luật Giao dịch điện tử.

Chữ ký số là một trong những phương thức có thể được sử dụng trong quá trình triển khai hồ sơ bệnh án điện tử, nhưng không phải phương thức duy nhất.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần lựa chọn hình thức ký hoặc xác nhận điện tử phù hợp với từng loại tài liệu và người thực hiện.

Giá trị pháp lý của ký số hồ sơ bệnh án

Để hiểu đúng giá trị pháp lý của việc ký số hồ sơ bệnh án, cần xem xét hai vấn đề: giá trị của chữ ký số và giá trị của hồ sơ bệnh án điện tử.

Giá trị pháp lý của chữ ký số

Điều 23 Luật Giao dịch điện tử 2023 quy định chữ ký điện tử không bị phủ nhận giá trị pháp lý chỉ vì được thể hiện dưới dạng điện tử. Chữ ký số có giá trị pháp lý tương đương chữ ký của cá nhân trên văn bản giấy khi đáp ứng các điều kiện theo quy định.

Nghị định 23/2025/NĐ-CP tiếp tục quy định về chữ ký điện tử, chứng thư chữ ký số và dịch vụ tin cậy. Đây là những nội dung cơ sở y tế cần xem xét khi triển khai ký số trên hệ thống điện tử.

Giá trị pháp lý của hồ sơ bệnh án điện tử

Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và hai hình thức có giá trị pháp lý như nhau.

Điều này không có nghĩa chỉ cần gắn chữ ký số vào một tài liệu là toàn bộ hồ sơ đã đáp ứng đầy đủ yêu cầu pháp lý.

Hồ sơ bệnh án điện tử còn phải đáp ứng các yêu cầu liên quan đến việc lập hồ sơ, cập nhật thông tin, quản lý, lưu trữ, bảo mật và khai thác dữ liệu theo quy định chuyên ngành y tế và pháp luật có liên quan.

Ai có thể ký hoặc xác nhận nội dung trong hồ sơ bệnh án điện tử?

Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, những người có thể ký hoặc xác nhận điện tử các nội dung liên quan trong hồ sơ bệnh án gồm:

• Nhân viên y tế;
• Người bệnh;
• Người đại diện của người bệnh.

Mỗi người sẽ ký hoặc xác nhận những nội dung phù hợp với vai trò và trách nhiệm của mình. Tùy từng trường hợp và loại biểu mẫu, cơ sở y tế cần xác định rõ ai là người thực hiện, hình thức xác nhận nào được sử dụng và thời điểm ký phù hợp.

Chẳng hạn, nội dung chuyên môn do nhân viên y tế chịu trách nhiệm sẽ có cách xác nhận khác với giấy đồng ý phẫu thuật, cam kết hoặc tài liệu cần người bệnh xác nhận.

Quy trình thực hiện ký số hồ sơ bệnh án

Pháp luật quy định các yêu cầu đối với hồ sơ bệnh án điện tử và hình thức ký, xác nhận. Cách thực hiện cụ thể sẽ tùy thuộc vào hệ thống và quy trình của từng cơ sở y tế.

Quy trình thực tế sẽ phụ thuộc vào HIS, EMR, giải pháp ký số và cách vận hành tại từng cơ sở y tế. Về cơ bản, có thể triển khai theo các bước sau:

Bước 1: Tạo hoặc cập nhật nội dung hồ sơ

Thông tin phát sinh trong quá trình khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh được cập nhật vào hệ thống của cơ sở y tế.

Trước khi chuyển sang bước ký, dữ liệu cần được xác định đúng người bệnh, đúng hồ sơ và đúng nội dung liên quan.

Bước 2: Xác định nội dung cần ký và người thực hiện

Cơ sở y tế cần xác định rõ tài liệu nào cần ký hoặc xác nhận, ai là người thực hiện và ai được quyền xử lý từng loại hồ sơ.

Phân quyền rõ ràng giúp kiểm soát trách nhiệm của mỗi người và hạn chế trường hợp ký nhầm hoặc ký nội dung không thuộc phạm vi phụ trách.

Bước 3: Xác thực người ký

Trước khi ký, hệ thống cần xác định đúng người đang thực hiện thao tác.

Nếu sử dụng chữ ký số, hệ thống cần kiểm tra chữ ký và chứng thư chữ ký số theo quy định. Với các hình thức xác nhận điện tử khác, cơ sở y tế cần lựa chọn phương thức phù hợp với từng trường hợp.

Bước 4: Thực hiện ký hoặc xác nhận điện tử

Người có trách nhiệm cần kiểm tra nội dung trước khi thực hiện ký hoặc xác nhận trên hệ thống.

Thông tin về người thực hiện, nội dung đã ký, thời gian và trạng thái xử lý cần được ghi nhận để thuận tiện cho việc quản lý và truy xuất sau này.

Bước 5: Kiểm tra trạng thái và tính toàn vẹn của dữ liệu

Sau khi ký, hệ thống cần hỗ trợ kiểm tra trạng thái chữ ký và phát hiện trường hợp dữ liệu đã được xác nhận bị thay đổi.

Đây cũng là điểm khác biệt quan trọng giữa chữ ký số và việc chỉ chèn hình ảnh chữ ký tay vào một file điện tử.

Bước 6: Lưu trữ và truy xuất hồ sơ

Hồ sơ sau khi hoàn tất cần được lưu trữ theo quy định và có thể truy xuất khi phục vụ khám chữa bệnh, quản lý, kiểm tra hoặc các nhu cầu hợp pháp khác.

Cơ sở y tế cũng cần tính đến việc phân quyền truy cập, sao lưu dữ liệu và khả năng phục hồi khi xảy ra sự cố.

Lợi ích của ký số hồ sơ bệnh án đối với cơ sở y tế

Ký số không chỉ đơn giản là thay chữ ký tay bằng một thao tác trên máy tính. Khi được đưa vào đúng quy trình, ký số giúp cơ sở y tế xác nhận hồ sơ ngay trên hệ thống, giảm các bước xử lý thủ công và thuận tiện hơn trong quá trình quản lý hồ sơ điện tử.

• Xác định người ký: ghi nhận rõ người chịu trách nhiệm đối với nội dung đã được xác nhận.
• Hỗ trợ kiểm tra tính toàn vẹn: giúp phát hiện trường hợp dữ liệu bị thay đổi sau thời điểm ký.
• Giảm luân chuyển giấy: hạn chế việc phải in hồ sơ chỉ để chuyển giữa các bộ phận xin chữ ký.
• Theo dõi trạng thái hồ sơ: dễ xác định hồ sơ nào đang chờ ký, đã hoàn tất hoặc cần tiếp tục xử lý.
• Thuận tiện khi truy xuất: thông tin ký được quản lý cùng dữ liệu hồ sơ thay vì nằm rời rạc trên giấy.

Hiệu quả thực tế còn phụ thuộc vào cách cơ sở y tế tổ chức quy trình ký số và khả năng tích hợp giải pháp với HIS, EMR cùng các hệ thống đang vận hành.

Những điểm cần lưu ý khi triển khai ký số hồ sơ bệnh án

Triển khai chữ ký số trong bệnh viện không chỉ là thêm một nút “Ký” vào phần mềm. Trước khi thực hiện, cơ sở y tế cần rà soát quy trình để xác định tài liệu nào cần ký, ai là người thực hiện và dữ liệu sau khi ký sẽ được quản lý ra sao.

Xác định rõ tài liệu và nội dung cần ký

Mỗi loại biểu mẫu có mục đích và người chịu trách nhiệm khác nhau. Cơ sở y tế nên xác định rõ loại tài liệu, người ký và thời điểm thực hiện trong từng quy trình.

Phân quyền theo vai trò người dùng

Bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên hành chính và người bệnh có vai trò khác nhau khi xử lý hồ sơ. Hệ thống cần phân quyền để mỗi người chỉ thực hiện những thao tác thuộc phạm vi trách nhiệm của mình.

Kiểm tra chữ ký và chứng thư chữ ký số

Khi sử dụng chữ ký số, cần có cơ chế kiểm tra trạng thái chữ ký và chứng thư chữ ký số để hạn chế trường hợp chữ ký không còn đáp ứng yêu cầu tại thời điểm thực hiện.

Tích hợp với hệ thống đang sử dụng

Nhiều bệnh viện đã vận hành HIS hoặc EMR để quản lý hoạt động khám, chữa bệnh. Khi bổ sung ký số, cần tính đến khả năng kết nối với hệ thống hiện có để tránh tạo thêm một quy trình riêng khiến nhân viên phải nhập hoặc xử lý lại dữ liệu.

Bảo đảm lưu trữ và truy xuất

Hồ sơ sau khi ký cần được lưu trữ đầy đủ để có thể tra cứu khi cần, bao gồm nội dung hồ sơ, thông tin người ký và thời điểm ký. Cơ sở y tế cũng cần có phương án sao lưu và phục hồi dữ liệu để hạn chế nguy cơ mất thông tin.

OneCare hỗ trợ triển khai ký số hồ sơ bệnh án như thế nào?

OneCare là nền tảng y tế số do VISNAM phát triển, hỗ trợ triển khai bệnh án điện tử và chuyển đổi số toàn diện cho bệnh viện, cơ sở y tế. Nền tảng kết nối bệnh viện, bác sĩ và người bệnh trong một hệ sinh thái thống nhất, hướng đến mô hình “bệnh viện không giấy tờ” và y tế thông minh 4.0.

Đối với ký số tài liệu y tế, tài liệu triển khai OneCare mô tả mô hình tích hợp theo hướng HIS/EMR chủ động đẩy dữ liệu và tài liệu cần ký sang OneCare. Nhờ đó, cơ sở y tế có thể bổ sung quy trình ký số mà vẫn tiếp tục sử dụng hệ thống HIS/EMR đang vận hành.

Với luồng ký số dành cho người bệnh, tài liệu từ HIS được chuyển lên OneCare để người bệnh tiếp nhận và thực hiện ký số. Sau khi ký, kết quả được trả về EMR. Cách kết nối này giúp việc ký được thực hiện ngay trong quy trình xử lý hồ sơ điện tử, thay vì phải xử lý riêng trên hồ sơ giấy.

Phạm vi tích hợp sẽ tùy thuộc vào hệ thống HIS/EMR đang sử dụng, loại tài liệu cần ký và cách vận hành tại từng cơ sở y tế. Các nội dung này sẽ được thống nhất trong quá trình khảo sát và triển khai.

Lời kết

Ký số hồ sơ bệnh án là một phần quan trọng trong quá trình chuyển từ hồ sơ giấy sang hồ sơ điện tử. Chữ ký số giúp xác định người ký, ghi nhận thời gian ký và hỗ trợ kiểm tra dữ liệu có bị thay đổi sau khi ký hay không.

Để triển khai hiệu quả, cơ sở y tế cần xác định rõ tài liệu cần ký, người thực hiện, quyền truy cập, hình thức lưu trữ và khả năng tích hợp với hệ thống HIS/EMR đang sử dụng.

Khi các nội dung này được xác định rõ và triển khai phù hợp, việc ký số có thể được thực hiện ngay trong quá trình xử lý hồ sơ bệnh án điện tử, thay vì tạo thêm một bước xử lý riêng.

Nếu bệnh viện hoặc cơ sở y tế đang cần triển khai ký số hồ sơ bệnh án trên hệ thống hiện có, liên hệ VISNAM để được tư vấn phương án tích hợp OneCare phù hợp với nhu cầu và hệ thống đang vận hành.